各様式ダウンロード - 長崎県薬剤師国民健康保険組合

長崎県薬剤師国保は、組合員とご家族の健康の保持、増進に努めます!

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各様式ダウンロード

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各様式ダウンロード

様式をダウンロードして下記届出・申請を行う場合は、必要な書類を添付の上組合へ提出してください。
（ダウンロードする用紙はA4普通紙でお願いします。）
ダウンロードできない届出様式については、組合までご連絡ください。

加入手続き

　被保険者資格取得届

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

資格喪失手続き

　被保険者資格喪失届

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

産前産後期間保険料免除

　産前産後期間の保険料軽減届書

　・PDFファイル LinkIcon
　

住所・氏名変更手続き

　住所・氏名変更届

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

保険証の再交付

　被保険者証再交付申請書（紛失届）

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

修学により組合員と住民票が別になるとき

国保法第116条該当届（修学届）

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療養費

　療養費支給申請書

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

限度額認定申請

　限度額適用認定申請書

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

葬祭費

　葬祭費支給申請書（事業主）

　・PDFファイル
　・エクセルファイル

　葬祭費支給申請書（従業員・家族）

　・PDFファイル
　・エクセルファイル

人間ドック・がん検診費用助成

　人間ドック・がん検診費用助成申請書

■※令和６年度分は準備中です。

交通事故（第三者行為）など

　第三者行為による傷病届

　・交通事故など第三者による傷病届（被害届）一式　PDFファイル LinkIcon
　

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