各様式ダウンロード - 長崎県薬剤師国民健康保険組合

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各様式ダウンロード

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各様式ダウンロード

様式をダウンロードして下記届出・申請を行う場合は、必要な書類を添付の上組合へ提出してください。
（ダウンロードする用紙はA4普通紙でお願いします。）
ダウンロードできない届出様式については、組合までご連絡ください。

加入手続き

　被保険者資格取得届　※令和6年11月～

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

資格喪失手続き

　被保険者資格喪失届

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

産前産後期間保険料免除

　産前産後期間の保険料軽減届書

　・PDFファイル LinkIcon
　

住所・氏名変更手続き

　住所・氏名変更届

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

保険証の紛失

　被保険者証（資格確認書）紛失届

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

修学により組合員と住民票が別になるとき

国保法第116条該当届（修学届）

　・PDFファイル LinkIcon

療養費

　療養費支給申請書

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

限度額認定申請

　限度額適用認定申請書

　・PDFファイル LinkIcon
　・エクセルファイル

葬祭費

　葬祭費支給申請書（事業主）

　・PDFファイル
　・エクセルファイル

　葬祭費支給申請書（従業員・家族）

　・PDFファイル
　・エクセルファイル

人間ドック・がん検診費用助成

　人間ドック・がん検診費用助成申請書（40歳以上）

・費用助成申請書（40歳以上） LinkIcon
・質問票（健康診査）

交通事故（第三者行為）など

　第三者行為による傷病届

　・交通事故など第三者による傷病届（被害届）一式　PDFファイル LinkIcon
　

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